流行病学
流行病学:近些年,围绕
睾丸扭转的发生机制、病理变化、被挽救睾丸的近期及远期功能变化等,进行了大量的临床和动物实验研究,从而加深了对该病的诊治及危害性的认识,报道的病例不断增多。至1982年,国外学者统计、文献报道已有1500例。笔者汇集了1981~1996年15年间国内文献中的42组报道,共232例。实际发病人数当远超过此数,说明
睾丸扭转并不少见。
该病可发生于任何年龄。文献中发病年龄最大者为68岁,最小为新生儿。有人认为,胎儿睾丸发生扭转而致睾丸坏死后萎缩,可能是先天性无睾丸症的原因之一。多数学者发现,该病好发于20岁以下的青年人,约占全部病例的81%。青春前期及新生儿期为发病高峰期。分析国内报道的232的年龄未见明显的发病
高峰年龄。
大多数
睾丸扭转为单侧发病,左侧略比右侧多。也有统计表明,约2%为双侧睾丸同时扭转。
病因
病因:
睾丸扭转基于精索发生扭转,可发生于3个部位(图1), 原因如下:
1.发生于固有鞘膜之外 扭转发生于固有鞘膜之外,新生儿多数属此型,睾丸及鞘膜均发生梗死。
2.发生于鞘膜内 扭转发生于鞘膜内多见于青年,睾丸系膜过长可能是诱因。
3.发生于睾丸与附睾之间 扭转位于睾丸与附睾之间,与二者间结合不完全有关。
发病机制
发病机制:
1.发病机制
睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚。可能为数种因素同时致病。
(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常:是
睾丸扭转的主要原因。Cass(1982)观察到,几乎所有的患者均存在易致
睾丸扭转的解剖变异,共有4类:
①睾丸鞘膜变异:正常睾丸鞘膜与睾丸、附睾和阴囊后壁附着。附着处不被鞘膜包绕,使睾丸的位置相对稳固(图2)。当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端,使睾丸悬吊在精索上,呈“铃锤”样畸形,睾丸可在鞘膜腔内自由旋转(图3)。Cass的一组病例中,92%有此异常。
②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离,或附睾系膜过长,增加了睾丸活动度而致扭转(图4)。
③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连,故易发生鞘膜外扭转。
④
隐睾、睾丸异位、
多睾症、精索过长者是好发
睾丸扭转的人群。有人发现,下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21~40倍。
(2)提睾肌痉挛:是
睾丸扭转的始发原因。从解剖上看,提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索。当提睾肌收缩时,使睾丸由外侧向内侧旋转。故发生
睾丸扭转时,左侧为逆时针旋转,右侧为顺时针旋转。
任何一侧睾丸均可扭转,偶有双侧者。根据Watson的经验,新生儿
睾丸扭转左侧者常是顺时针方向,右侧是反时针方向。
(3)与遗传有关。
(4)特发性睾丸梗死(idiopathic infarct of the testicle)不伴
精索扭转:常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝,也见于臀产产伤后。有些病例出生后就有睾丸梗死,可能是宫内扭转后自然复位。
2.病理改变
睾丸扭转后,发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。
睾丸组织对缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做动物实验,发现睾丸缺血2h尚不影响睾丸生精及内分泌功能;缺血4h,生精功能停止60天,内分泌无影响;缺血6h,生精功能消失,内分泌功能部分丧失;缺血10h,睾丸的生精和内分泌功能完全丧失。临床上也大致如此,
睾丸扭转后3h之内复位者,均正常存活;至6h处理者,睾丸挽救率为80%;8~10h处理者,挽救率仅50%~70%;超过10h,仅为20%;24h以后,只为10%。
睾丸的血供来自睾丸动脉、精索动脉和输精管动脉。
睾丸扭转的程度不同,对睾丸血供的影响也不同。有人观察到,
睾丸扭转90°时,7天后睾丸坏死;扭转180°时,3~4天睾丸坏死;扭转360°时,12~14h睾丸坏死;扭转720°时,仅2h睾丸即已坏死。
各家观察远期的睾丸形态及功能变化不尽一致。有人见到,纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩,2年后萎缩率为33%~68%。一些临床及动物实验表明,
睾丸扭转后,由于抗原物质的释放,引起自身免疫反应、神经介质和有毒物质的积聚或内分泌障碍,可损害睾丸,影响生精功能,导致不育。有人认为,
睾丸扭转前,已存在大体解剖和内部结构的异常,生育能力可能已下降。另有些学者认为,
睾丸扭转不影响生育功能。Puri通过IgG免疫凝集试验,在所有病例中均未发现自身抗体。认为在青春期前发生
睾丸扭转后,因睾丸生殖细胞尚未完全发育,很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变,成年后不会影响生育。
临床表现
临床表现:
1.临床表现 患侧睾丸疼痛为本病第一个症状。往往在睡眠或安静时突然发生,可能是睡眠中迷走神经兴奋,提睾肌随阴茎勃起而收缩增加,使
睾丸扭转,并逐渐加重。1/3的患者睾丸肿痛为缓慢发生。少数患者发病前有剧烈活动史。疼痛性质起初为隐痛,继而加剧并变为持续性的剧烈疼痛,患睾不让触摸。少数患儿的疼痛沿精索向上放射。也可有反射性恶心、呕吐。
初期检查阴囊肿大、压痛。有人认为,睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部,且呈横位,是本病特异性体征。在发生扭转后,先出现静脉回流受阻,睾丸淤血,继而动脉闭塞,睾丸缺血肿胀,睾丸和附睾界限不清。Prehn征阳性,即向上抬举睾丸时疼痛加重。患侧提睾反射消失。阴囊红肿渐加重,变硬。
(2)鞘膜外
睾丸扭转:扭转发生在睾丸鞘膜之上,故又称为
精索扭转。几乎全部发生于新生儿期,不易早期诊断。扭转度多在360°以上。
睾丸扭转后突发局部剧痛,常向腹及腰部放射,并有恶心,呕吐及发热,可误为睾丸及附睾炎症、嵌顿疝,甚至腹腔内疾患。阴囊皮肤充血、水肿、发热。由于提睾肌痉挛及精索的短缩,睾丸被提到阴囊上部(图5)。阴囊肿大,皮肤水肿,压痛显著。轻度扭转仅引起轻度不适,伴有间断性积水。新生儿及小婴儿的
睾丸扭转常无痛苦,扭转的睾丸增大,变硬,但无压痛。阴囊内容常与其壁粘连,并透过皮肤可呈蓝色。
鉴别诊断
鉴别诊断:
睾丸扭转无典型的病史及独特的体征,鉴别诊断较困难,临床早期常误诊。术前应与下列疾病相鉴别:
1.睾丸炎及附睾炎 与睾丸及附睾炎之鉴别在于后者发病缓慢,当托起阴囊时疼痛减轻。反之,在
睾丸扭转时移动或提起阴囊时疼痛加重。儿童期可单独存在也可并发于
流行性腮腺炎。阴囊肿痛起病缓慢,多有发热、血象高等炎性表现。附睾炎能比较清楚地触及肿大的附睾轮廓,睾丸常下垂。Prehn征阴性。
2.睾丸附件扭转 睾丸附件一般系指中肾管残迹。睾丸附件发生扭转后,其症状与
睾丸扭转相似,临床上常较难鉴别,但两者的手术治疗原则一致。有时在睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块,可首先考虑睾丸附件扭转。
3.其他 有时也应与其他疾病如睾丸脓肿、腹股沟斜疝、外伤、肿瘤、睾丸梗死等相鉴别。睾丸肿大与睾丸肿瘤之鉴别在于本症有疼痛,皮肤红肿者多系睾丸梗死。
治疗
治疗:睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸,保护生育及内分泌功能。因此,对阴囊急症患者,有睾丸肿、胀、痛、抬举痛者,疑有睾丸扭转时,应尽早行手术探查,以提高睾丸挽救率。在出现症状后6h之内处理是至关重要的,即使术中发现是炎症,手术也能起到减压的作用。
手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路,先将睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红,或睾丸已发黑,经热盐水纱布覆盖15min,颜色变红,鞘膜外出血,或睾丸白膜切开有出血,说明睾丸有活力,应保留睾丸,将其固定在肉膜上。如睾丸已无生机,应予以切除。
确诊后应即进行手术治疗,扭转后4h内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾已坏死则切除。